頸椎間盤(pán)突出CT檢查報(bào)告

患者基本信息：

- 姓名：張三

- 性別：男

- 年齡：45歲

- 檢查日期：2023年10月1日

主訴：

患者因頸部疼痛及右上肢麻木不適約半年，近期癥狀加重，前來(lái)就診?；颊咦允鰺o(wú)明顯外傷史，日常生活中未從事重體力勞動(dòng)。

現(xiàn)病史：

患者半年前開(kāi)始出現(xiàn)頸部不適，伴有右肩部酸痛，近一個(gè)月來(lái)癥狀逐漸加重，出現(xiàn)右手麻木感，夜間翻身時(shí)疼痛加劇，影響睡眠質(zhì)量?；颊咴鴩L試使用膏藥、理療等方法治療，但效果不佳。

既往史：

否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病史;否認(rèn)手術(shù)史;否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

體格檢查：

- 頸部活動(dòng)度受限，尤其是向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)明顯。

- 右側(cè)C5-C6棘突旁壓痛陽(yáng)性。

- 右手拇指背伸肌力減弱(IV級(jí))。

- 霍夫曼征陰性。

影像學(xué)檢查：

檢查設(shè)備：

多層螺旋CT掃描儀

掃描參數(shù)：

- 層厚：1mm

- 重建間隔：0.75mm

- 掃描范圍：從枕骨大孔至T1水平

影像表現(xiàn)：

- C2-C7頸椎序列正常，生理曲度存在。

- C3-C4椎間盤(pán)信號(hào)均勻，未見(jiàn)明顯突出或膨出。

- C4-C5椎間盤(pán)輕度向后方膨出，硬膜囊受壓不明顯。

- C5-C6椎間盤(pán)向右側(cè)后方突出約3mm，壓迫右側(cè)神經(jīng)根，相應(yīng)水平硬膜囊受壓變窄。

- C6-C7椎間盤(pán)輕度向后方膨出，硬膜囊受壓輕微。

- 頸椎各椎體邊緣可見(jiàn)輕度骨質(zhì)增生改變。

- 椎管內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，脊髓形態(tài)及信號(hào)未見(jiàn)異常。

診斷意見(jiàn)：

1. C5-C6椎間盤(pán)向右側(cè)后方突出，壓迫右側(cè)神經(jīng)根。

2. C4-C5、C6-C7椎間盤(pán)輕度膨出。

3. 頸椎退行性改變。

建議：

- 根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，建議患者采取保守治療措施，如物理療法、藥物治療等。

- 定期復(fù)查，觀察病情變化。

- 若保守治療效果不佳，且癥狀持續(xù)加重，可考慮進(jìn)一步咨詢(xún)神經(jīng)外科醫(yī)生，是否需要手術(shù)干預(yù)。

備注：

本報(bào)告僅供參考，請(qǐng)結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合判斷。如有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)與放射科醫(yī)師溝通。

以上內(nèi)容為模擬的頸椎間盤(pán)突出CT檢查報(bào)告模板，具體細(xì)節(jié)需根據(jù)實(shí)際檢查結(jié)果調(diào)整。希望這份報(bào)告能夠幫助您更好地理解患者的病情。